4세대 실손보험 - 10번 이상 도수치료는 효과 입증해야 한다

2021년 7월부터 판매되는 ‘4세대’ 실손보험에 가입할 경우, 도수치료·비타민 주사 등 일부 비급여 항목에 대한 과다청구가 제한된다.

‘비급여 의료 이용량이 많을수록 보험료도 많이 낸다’는 원칙을 적용한 4세대 실손보험인 만큼, 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이는 대신 보험료는 기존 1~3세대 실손보험에 비해 최대 70%까지 낮췄다.

도수치료, 10회 받을 때마다 효과 입증해야 함 / 연간 50회 제한

 

금융감독원은 이 같은 내용의 4세대 실손보험 도입을 준비하기 위해 표준약관(보험업감독업무시행세칙) 개정을 예고했다.
그동안 실손보험금 누수 원인으로 지목됐던 도수치료에 대한 보장이 제한된다.

도수치료는 척추 또는 관절의 위치를 바로잡는 비수술적 통증 치료다.

1회 치료 시 시간당 10만 원 내외 비용이 청구된다.

4세대 실손보험도 첫 10회 치료까지는 기존 실손보험과 동일하게 보장이 가능하다.

그러나 10회가 넘어갈 경우엔 10회 주기로 의학적으로 증세가 완화되는 효과를 입증해야만 추가 보장을 받을 수 있다.

1년 동안 받을 수 있는 도수치료의 최대 횟수도 총 50회로 제한된다.

최대 50회를 받기 위해선 증상 완화 효과를 4번 입증해야 한다는 의미다.

백옥주사·마늘주사·신데렐라주사 등 이른바 ‘00주사’로 불리는 각종 비급여주사제 보장도 엄격해진다.

금융당국은 비타민·영양제 등의 경우 약사법 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장하기로 했다.

또 미용 목적의 양악수술·흉터제거술은 보장에서 제외된다는 점도 약관에 구체적으로 명시했다.

불임·피부질환 등 급여에 포함

4세대 전환 시 ‘무심사 원칙’

금융감독원 제공

반대로 필수치료 부분은 보장이 확대된다.

습관성 유산, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환은 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식돼 급여 부분에 대해 보장을 확대하기로 했다.

임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대된다.

치료 필요성이 인정되는 여드름 등 피부질환도 보장된다.

기존 실손보험 가입자가 4세대 실손보험으로 전환을 원할 경우, ‘무심사 전환 원칙’이 적용된다.

다만 보험료 미납 계약자나 최근 1년간 정신질환 치료이력이 있는 경우엔 추가적인 심사가 필요할 수 있다.

4세대 실손보험으로 전환 후에는 보장내용 미설명 등 불완전판매를 예방하기 위해 최대 6개월간 계약 전환 철회권이 보장된다.

7월 도입 예정인 4세대 실손보험은 기존 1세대·2세대 실손보험과 비교해 각각 70%·50% 이상 보험료 부담이 줄어든다.

또 가입자 간 보험료 부담 형평성을 높이기 위해 자동차보험처럼 비급여 의료 이용에 대한 보험료 할인·할증 제도도 도입된다.

1년간 100만 원 이상 비급여 보험금을 지급받을 경우, 최대 300%까지 보험료가 할증된다.

반대로 비급여 보험금을 한 푼도 받지 않은 경우엔 5% 내외로 할인율이 적용된다.